La introducción del injerto gingival libre (IGL) del paladar ha proporcionado un enfoque confiable para restablecer o aumentar el ancho del tejido queratinizado alrededor de los dientes e implantes, aumentar el grosor gingival, profundizar el vestíbulo y tratar la recesión gingival (RG) única o múltiple. ^{(1, 2)}

Ha habido una tendencia al alza en la sustitución del IGL por el injerto de tejido conectivo (ITC). De hecho, mejores resultados estéticos, el cierre completo del colgajo y la cicatrización del sitio donante por primera intención son algunas de las ventajas que se pueden atribuir a un ITC. ⁽¹⁾

De manera similar, se han utilizado varios materiales de injerto, como las matrices dérmicas xenogénicas y acelulares, para evitar un segundo sitio quirúrgico y reducir la morbilidad del paciente. Sin embargo, estos materiales han logrado resultados clínicos menos ideales en comparación con el ITC autógeno o la técnica de extracción de IGL. ⁽³⁾ Según la evidencia científica, el ITC es el estándar de oro en el tratamiento de la RG. ⁽⁴⁾

Además de las ventajas que brindan los injertos de tejido blando, ya sea IGL o ITC, las técnicas de la obtención palatina representan una parte crucial del procedimiento, ya que están estrechamente correlacionadas con la morbilidad del paciente, la calidad del injerto y el control del sangrado. ⁽⁵⁾

Independientemente del método de obtención del injerto de tejido blando en la zona palatina, el sangrado intraoperatorio y posoperatorio prolongado es una de las complicaciones más comunes de este procedimiento. Por lo tanto, es necesario un conocimiento profundo de la anatomía para reducir el riesgo de las complicaciones ⁽¹⁾ (Fig. 1).

Dos nociones fundamentales parecen extraerse de los estudios anatómicos disponibles. La primera noción determina la existencia del ‘paladar en riesgo’, según la profundidad del paladar duro, que varía entre individuos y en relación al grado de la reabsorción alveolar. La segunda noción enfatiza la presencia de ‘zonas de riesgo’ según el grosor de la fibromucosa palatina. Esto varía entre individuos y depende de las regiones palatinas individuales. Es más grueso en el área premolar y canina, en comparación con el área del primer molar y se vuelve más delgado con la edad. ⁽⁷⁾

Otras variables a tomar en cuenta son los diferentes patrones de recorrido de la arteria palatina mayor (APM), las características de la población y el sexo. ⁽¹⁾

Se ha reportado que la anatomía de la bóveda palatina influye considerablemente en el riesgo de dañar la APM, estando en promedio 7, 12 y 17 mm de la unión cemento-esmalte (CEJ) de los dientes maxilares cuando la bóveda palatina es poco profunda, promedio y alta, respectivamente. ⁽⁸⁾

Investigaciones en el año 2006, encontraron que la distancia promedio desde la APM a los caninos y segundos molares era de 12.07 ± 2.9 mm y 14.7 ± 2.9 mm, respectivamente. ⁽⁹⁾

Según una revisión sistemática publicada en el año 2018, el cual incluyó 26 estudios que examinaron 5.768 hemipaladares, mediante imágenes de tomografía computarizada o de haz cónico para la ubicación del foramen palatino mayor (FPM) y la trayectoria de la APM en relación con los dientes maxilares, publicó lo siguiente: ⁽¹⁾

• La localización más común del FPM es en la cara mediopalatina del tercer molar (57,1%), seguida de las localizaciones entre el segundo y tercer molar (21,3%) y distal a los terceros molares (13,5%). Sin embargo, siempre se debe realizar la palpación del paladar posterior para identificar la posición del FPM y el curso del APM.
• La zona de seguridad es mayor en el área del segundo molar y segundo premolar, mientras que es considerablemente más pequeña en el área del primer premolar y del canino, desaconsejando la obtención de injerto en la zona anterior a la región distal de los caninos.
• El diámetro de la APM resultó ser más ancha en las áreas de los molares mientras que se reduce gradualmente al llegar a las áreas anteriores, excepto en la región del segundo premolar, donde tiende a aumentar. Esto puede explicar por qué varios autores han sugerido limitar los sitios de recolección de injerto en la cara mesial de los primeros molares, donde la mucosa palatina también es más fina y menos adecuada para la extracción del injerto.
• Finalmente, según los resultados de la revisión, la zona de seguridad propuesta (calculada a partir del CEJ de los dientes superiores a la APM) incluye 2 mm de distancia desde el margen gingival a la CEJ; esto representa un escenario ideal en el que los pacientes están periodontalmente sanos sin pérdida de la inserción clínica. Sin embargo, en pacientes con pérdida de la inserción en el lado palatino o en pacientes edéntulos, la zona de seguridad propuesta puede no ser válida y otros puntos de referencia, como la prominencia de la cresta, la sutura palatina media, el agujero nasopalatino y el borde posterior del paladar duro, deben ser utilizado para identificar la posición del FPM y el curso de la APM (Fig. 2).

Estudios realizados en el año 2008 en cadáveres humanos frescos, concluyó que los paladares planos se pueden considerar de mayor riesgo para complicaciones hemorrágicas que paladares medios o altos. ⁽⁷⁾      

Como idea final, la variación biológica interindividual también debe tenerse en cuenta al planificar un procedimiento de obtención de injerto de tejido blando en la zona palatina; por lo tanto, se debe estar preparados para manejar posibles complicaciones.