La Endodoncia es la especialidad odontológica que permite diagnosticar y tratar las enfermedades del órgano dentino-pulpar, así como la consecuente afección de los tejidos periodontales circundantes¹, por lo que los objetivos fundamentales del tratamiento endodóntico consisten:

1. Permitir que el diente tratado quede desinfectado, potencialmente inocuo e incorporado a la fisiología bucal normal. ²
2. Tratar y prevenir la periodontitis apical. ^{1, 2}

Algunos autores han establecido la sintomatología y las características clínicas y radiográficas como criterios para evaluar la evolución de los tratamientos endodónticos. Se puede señalar como evidencia de éxito la ausencia de dolor, edema o fístula, el mantenimiento de la función y la disminución o resolución radiográfica de lesiones periapicales preexistentes. 

En cuanto a los criterios de fracaso, se pueden mencionar: presencia de dolor, edema, fístula, pérdida de la función, desarrollo de una lesión periapical que no existía previamente o el incremento en tamaño de una lesión existente. ^{1, 2}

Para lograr estos objetivos, es imprescindible la eliminación de los microorganismos que constituyen el principal factor etiológico de las lesiones pulpares y periapicales, durante los procedimientos de limpieza y conformación del Sistema de Conductos Radiculares (SCR). ¹

Protocolo de Atención

• Anamnesis y obtención de información.
• Obtención de radiografía inicial, utilizando técnica de cono paralelo con el dispositivo de colocación de radiografía XCP® (Dentsply), y análisis de información radiográfica, basados en el Índice Periapical propuesto por Ørstavik. Kerekes y Eriksen (1986). ³
• Diagnóstico de condición pulpar y periapical según clasificación propuesta por Baume (1970) y Morse (1977) utilizada en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, la cual comprende ^4,5:

 DIAGNÓSTICO PULPAR

• • • • Pulpa Vital.
      • Pulpitis Reversible.
      • Pulpitis Irreversible.
      • Necrosis pulpar.

DIAGNÓSTICO PERIAPICAL

• • • • Periodontitis perirradicular aguda.
      • Periodontitis perirradicular crónica.
      • Absceso Dentoalveolar agudo.
      • Absceso Dentoalveolar crónico.
      • Osteítis condensante.
• Técnica anestésica.
• Aislamiento absoluto.
• Desinfección de la superficie de trabajo.
• Apertura de cámara con instrumental rotatorio de alta y/o baja velocidad con irrigación.
• Localización y permeabilización de conductos.
• Determinación de longitud de trabajo de forma electrónica con localizador apical y verificación radiográfica con radiografía periapical con técnica de cono paralelo (Endo Ray®, Dentsply).
• Preparación mecánica empleando técnica híbrida con instrumental manual.
• Irrigación con Hipoclorito de Sodio (NaOCl) al 5.25% (20 cc por conducto) con técnica manual dinámica y activación ultrasónica pasiva.
• Irrigación final con solución fisiológica y secado del sistema de conductos radiculares con conos de papel estériles.
• Colocación de medicación intraconducto(s) de Hidróxido de Calcio (CaOH₂), por un período de 10 días⁶ el cual debe ser colocado en el Sistema de Conductos Radiculares (SCR) con léntulo ^{6,7,8,9,10,11,12} y confirmación radiográfica.
• Sellado coronal entre citas con ionómero de vidrio.
• En caso de persistir sintomatología en cita posterior de tratamiento, se indica un cambio de medicación intraconducto(s) con Hidróxido de Calcio (CaOH₂); si persiste sintomatología, realizar un máximo de dos cambios de medicación intraconducto(s) con terapia combinada de CaOH₂ más otro medicamento (Clorhexidina o paramonoclorofenol alcanforado). ^11,13,14
• Remoción del CaOH₂¹² e irrigación final del SCR con 20 mL de NaOCl al 5.25% (activación manual dinámica y activación ultrasónica pasiva)¹⁵, lavado con 5 ml de solución fisiológica, seguido de 2 ml Ácido Etilén Diamino Tetra Acético (EDTA) al 17% por 1 min (con activación), lavado final con 5 mL de solución fisiológica; por cada conducto radicular y secar el SCR con conos de papel estériles. ^12,16
• Obturación del SCR utilizando técnica de compactación de onda continua o compactación lateral, con gutapercha previamente desinfectada con NaOCl (sumergida por 5 min), verificación radiográfica del adaptado del cono principal y control de compactación, obtenidas con técnica de cono paralelo cemento sellador AH Plus® (Dentsplay-Maillefer) o SealApex® de la casa Kerr.
• Sellado coronal definitivo con resina fluida colocada sobre la entrada del SCR. ^17,18
• Obturación provisional dentaria con ionómero de vidrio o resina compuesta.
• Evaluación clínica y radiográfica al momento de la culminación del tratamiento de conductos, realizando la radiografía final utilizando técnica de cono paralelo con el dispositivo de colocación de radiografía XCP® (Dentsply).
• Evaluación clínica y radiográfica de reevaluación, obteniendo la radiografía de control utilizando técnica de cono paralelo con el dispositivo de colocación de radiografía XCP® (Dentsply), realizando registro de la misma.

Uso del Hipoclorito de Sodio y Protocolo de Irrigación Final

Andersen et al. (1992), estudiaron la efectividad del hipoclorito de sodio en la disolución del tejido orgánico en un período corto de tiempo de trabajo¹⁹. Sin embargo, Ørstavik y Haapasalo (1990) indican que el ioduro de potasio de yodo es más efectivo que el hipoclorito de sodio al 5,25%. ²⁰

Siqueira et al. (1997) evaluaron la efectividad del hipoclorito de sodio al cuantificar la eliminación de Enterococcus faecalis del SCR, irrigando con 2 ml de NaOCl al 4.0%, siendo agitada la solución a mano con una lima tipo K número 30 y permaneciendo en el conducto por 5 minutos, resultando en una eliminación significativa del microorganismo. ²¹

Siqueira et al. (2008) emplean un protocolo clínico, el cual indica una abundante y frecuente irrigación con NaOCl al 2.5% (1-2 mL después de cada cambio de lima y 5 mL al final de la preparación)¹¹. Siendo similar el volumen de irrigación propuesto.

Siqueira et al. (1997) emplearon un método de irrigación en el conducto radicular con el uso de jeringa de 3-mL junto a una aguja de calibre #23. Concluyeron que la efectividad de diversos métodos de irrigación con NaOCl en el SCR dependen más de la solución de NaOCl que del método de irrigación empleado.²¹ A diferencia, Crespo (2014) indica que las técnicas de irrigación ultrasónica pasiva e irrigación manual dinámica fueron muy efectivas en la remoción de la capa de desecho en los tercios coronal y medio del conducto radicular, cuando se empleó el uso de EDTA. Concluyendo que el uso de un protocolo de irrigación que incluya activación de la sustancia empleada es indispensable para lograr la eliminación de la capa de desecho. ¹⁵

Al-Ali, Sathorn y Parashos (2012) evaluaron diferentes protocolos de irrigación final en conductos curvos. Indicando que el protocolo de irrigación ultrasónica pasiva y limado dentro del conducto radicular, redujo significativamente la capa de desecho y restos de tejido comparado con la agitación manual realizada con la aguja de irrigación.²²

Sellado Coronal

Se ha evidenciado ampliamente la relación entre la calidad de la restauración coronal y el estatus periapical de los dientes tratados endodónticamente. Se ha sugerido que la restauración coronal, así como la obturación del conducto radicular, sirven como barrera contra los fluidos y la penetración bacteriana al área periapical. ²³ 

Ray y Trope (1995) encontraron que la calidad de la restauración coronal es incluso más importante para el estatus periapical que la calidad del tratamiento endodóntico. ²⁴ Kikervang et al. (2000) concluyeron que un inadecuado tratamiento de conductos e inadecuada restauración se encuentran asociados a un incremento en la incidencia de la periodontitis apical.²⁵

Lin et al. (1992) refieren que la clave para conseguir el éxito en la terapia endodóntica es a través de la limpieza y conformación del SCR con un adecuado sellado coronario, con el fin de curar infecciones persistentes y prevenir reinfección del espacio pulpar. ²⁶ Doyle et al. (2006), refieren que los dientes no restaurados después del tratamiento de conductos son más probables que fracasen que aquellos restaurados.²⁷

Diente con diagnóstico de necrosis pulpar con periodontitis perirradicular crónica.